Гэрб эндоскопически негативная с кандидозным эзофагитом

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (справка для врачей)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) заболевание, характеризующееся развитием специфических симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося, ретроградного поступления желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

В основе патогенеза – недостаточность нижнего сфинктера пищевода (циркулярной гладкой мышцы, находящейся у здорового человека в состоянии тонического сокращения, и разделяющей пищевод и желудок), которая способствует забросу содержимого желудка в пищевод (рефлюкс).

Длительно существующий рефлюкс приводит к эзофагиту и иногда к опухолям пищевода. Возникают типичные (изжога, отрыжка, дисфагия) и атипичные (кашель, боль в грудной клетке, свистящие хрипы) проявления заболевания.

Патологические изменения в со стороны органов дыхания (пневмонии, бронхоспазм, идиопатический легочный фиброз), голосовых связок (охриплость голоса, ларингиты, рак гортани), органа слуха (средний отит), зубов (дефекты эмали), могут являться дополнительными признаками, свидетельствующими о рефлюксе.

Диагноз ставится на основании клинической оценки симптомов болезни, результатов эндоскопических исследований, данных рН-метрии (мониторирование РН в пищеводе).

Лечение заключается в изменении образа жизни, приеме препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы). В некоторых случаях могут применяться хирургические методы лечения.

Прежде всего классификация разделяет гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на 2 категории: ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита.

Рефлюкс –эзофагит – это повреждение слизистой оболочки пищевода, видимое при эндоскопии, воспалительный процесс в дистальной (нижней) части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатических и кишечных секретов. Наблюдается у 30-45% больных ГЭРБ.

Осложнениями рефлюкс-эзофагита являются:

• Стриктуры пищевода.
• Эрозии и язвы пищевода, сопровождающиеся кровотечением.
• Пищевод Баррета.
• Аденокарцинома пищевода.

Состояние слизистой оболочки пищеводы оценивается эндоскопически по классификации M.Savary- J.Miller, либо по Лос-Анжелесской (1994 г.) классификации.

• Классификация M.Savary- J.Miller в модификации Carrison и соавторов.
  • 0 степень – признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют.
  • I степень – не сливающиеся эрозии на фоне гиперемии слизистой, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода.
  • II степень – сливающиеся эрозивные повреждения , занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.
  • III степень – множественные , циркулярные эрозивно-язвенные поражения пищевода, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода.
  • IV степень – осложнения:глубокие язвы, стриктуры, пищевод Баррета.
• Лос-Анжелесская классификация используется только для эрозивных форм ГЭРБ.
  • Степень А – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
  • Степень В – один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
  • Степень С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.
  • Степень D – дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.

• ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь)ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь) – это повреждение слизистой оболочки пищевода, не выявляющееся при эндоскопическом исследовании. Встречается более чем в 50% случаев.

  Тяжесть субъективной симптоматики и продолжительность заболевания не коррелирует с эндоскопической картиной. При эндоскопически негативной ГЭРБ качество жизни страдает так же, как и при рефлюкс-эзофагите, и наблюдаются характерные для заболевания показатели рН-метрии.

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• ожирение;
• употребление алкоголя;
• лекарственные средства (препараты, обладающие свойствами холинолитиков, трицикличные антидепрессанты, Н2-блокаторы, фенотиазины, нитраты, универсальные спазмолитики, опиаты и др.)

• нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера;
• снижение пищеводного клиренса; замедление опорожнения желудка
• инволюционные изменения пищевода в пожилом возрасте (замещение мышечных волокон соединительной тканью, уменьшение количества секреторных клеток, снижение защитных свойств слизистой и задержка рефлюктата в пищеводе).

В настоящее время пользуются различными классификациями. Модификация классификации предложенной в Генвале предполагает выделение, по крайней мере, двух типов болезни:

1. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом, который характеризуется наличием определенных повреждений слизистой оболочки пищевода, выявленных при эндоскопии (эрозии и язвы);

Исходя из смыслового значения классификации, позволяющей диагностировать болезнь, а также определить лечение, его интенсивность и продолжительность, а также тактику ведения больного — целесообразно выделить еще один тип ГЭРБ.

3. ГЭРБ осложненного течения (рецидивирующая язва, стриктура, кровотечение, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода). Выделение этого типа болезни предполагает в лечении участие хирурга и усиление активности фармакотерапии. В случае консервативного ведения больного увеличивается интенсивность эндоскопического контроля.

Классификации ГЭРБ по степени тяжести (по Savary М., Miller G., 1993, с изм. Шептулина А.А., 2001)

РЭ I степени тяжести. Эндоскопически обнаруживается картина катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

РЭ II степени тяжести. Эрозии становятся сливными и захватывают до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода.

РЭ III степени тяжести. Циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода.

РЭ IVстепени тяжести. Образование пептических язв и стриктур пищевода, развитие тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Барретта).

Представляет интерес новая клинико-эндоскопическая классификация, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме, которая подразделяет ГЭРБ на три группы:

1. Неэрозивная ГЭРБ — наиболее частая форма (60% всех случаев ГЭРБ), к которой относят ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный эзофагит — наиболее благоприятная форма;

2. Эрозивно-язвенная форма ГЭРБ (34%) и ее осложнения: язва и стриктура пищевода;

3. Пищевод Барретта (6%) — метаплазия многослойного плоского эпителия на цилиндрический в дистальном отделе пищевода как следствие ГЭРБ. Выделение ПБ связано с тем, что цилиндрический эпителий специализированного кишечного типа рассматривается как предраковое состояние.

При этом наибольший практический смысл несет модификация Генвальской классификации, которая в практическом отношении является наиболее перспективной и удобной.

Классификация эндоскопически позитивной ГЭРБ

Кандидозный эзофагит является грибковой инфекцией пищевода, чаще всего вызываемой дрожжами Candida Albicans, однако в некоторых случаях причиной развития этого заболевания могут стать и другие виды дрожжей. Мы рассмотрим: что такое кандидозный эзофагит; лечение, симптомы и причины возникновения этого состояния.

Что такое кандидозный эзофагит?

Вы можете встретить это заболевание и под другими названиями, такими как:

• молочница пищевода
• грибковая инфекция пищевода
• монилиальный эзофагит

Различные виды Candida обычно присутствуют в полости рта, желудочно-кишечном тракте, влагалище, а также на коже здорового человека. И при нормальной иммунной системе человека эти микроорганизмы, как правило, не вызывают каких-либо инфекций. Тем не менее, у людей больных раком, которые проходят курс химиотерапии, происходит угнетение иммунной системы, что может спровоцировать бурный рост дрожжей рода Candida, в результате чего может развиться молочница у женщин, кандидозный эзофагит и пр.

К наиболее частым симптомам кандидозного эзофагита относятся болезненное или затрудненное глотание и жгучая боль в груди (обо всех симптомах читайте ниже). Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией (иссечение кусочка ткани пищевода для обследования) необходима для постановки точного диагноза.

Инфекция может легко лечится антигрибковыми препаратами. Флуконазол (противогрибковое средство) является эффективным средством против грибков рода Candida. Однако, если иммунная система пациента сильно ослаблена, лечение кандидозного эзофагита может быть крайне осложнено.

У кого возникает кандидозный эзофагит?

Кандидозный эзофагит может возникать у людей любого возраста, но наиболее часто он развивается у людей с ослабленной иммунной системой, а также у тех пациентов, которым в недавнем времени проводились операции по пересадке органов.

Здоровые люди обычно не страдают кандидозным эзофагитом. Люди преклонного возраста, люди, проживающие в неблагоприятных условиях и те, кто недополучает необходимого количества питательных веществ из продуктов питания в большей степени подвержены риску развития этого заболевания.

Каковы факторы риска развития кандидозного эзофагита?

Кандидозный эзофагит является оппортунистической инфекцией. Существует несколько факторов риска развития этого заболевания, среди которых:

• Пациенты, принимающие иммунодепрессанты находятся в зоне повышенного риска развития кандидозного эзофагита. Иммунодепрессанты применяются при пересадке органов, а также в лечении аутоиммунных заболеваний.
• Пациенты, проходящие лечение, или страдающие от острых вирусных инфекций, в связи с сокращением количества лимфоцитов в крови и снижением иммунитета, также подвержены развитию грибковых инфекций.
• Люди, проходящие гемодиализ, находятся в зоне риска.
• Лица, страдающие от рака и проходящие курс химиотерапии также подвержены развитию различных инфекций.
• Люди, по каким-либо причинам принимающие длительное время кортикостероиды в низких или высоких дозах.
• В зоне риска находятся также люди, которые неполноценно питаются, страдают алкоголизмом, сахарным диабетом.
• Если беременная женщина во время родов страдала молочницей, у младенца могут возникнуть дрожжевые поражения слизистой рта и пищевода.

Важно отметить, что даже если вы находитесь в зоне риска развития кандидозного эзофагита, это не означает, что у вас разовьется это заболевание.

Каковы причины кандидозного эзофагита?

Кандидозный эзофагит в большинстве случаев вызывается грибком Candida Albicans.

• Это заболевание чаще всего свидетельствует об ослабленном иммунитете, что может быть связано с другими заболеваниями или инфекциями, а также неблагоприятными внешними факторами и скудным рационом питания.
• Дрожжи Candida обычно присутствуют в ротовой полости 60% здорового населения.

Каковы признаки и симптомы кандидозного эзофагита?

Наиболее частые признаки и симптомы кандидозного эзофагита:

• язвенные поражения на поверхности пищевода (эрозивный эзофагит) вызывают боль и затруднения при глотании жидкости или пищи
• потеря аппетита
• жгучая боль в грудной клетке за грудиной
• незначительное повышение температуры тела
• снижение массы тела
• кандидозный эзофагит практически всегда сопровождается кандидозом ротовой полости

Так как вы можете спутать симптомы обычного эзофагита, который является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), предлагаем вам ознакомиться с общей информацией относительно того, что такое эзофагит – Эзофагит: причины, симптомы, лечение, профилактика.

Маленькие дети не в состоянии описать болевые ощущения или дискомфорт при кандидозном эзофагите, однако есть некоторые признаки, по которым можно определить это заболевание. Вы можете обнаружить у ребенка следующие симптомы:

• трудности при кормлении
• замедление роста ребенка и худоба

Как диагностируется кандидозный эзофагит?

Для выявления кандидозного эзофагита проделывают следующие диагностические процедуры:

• Физическое обследование с изучением и оценкой подробной истории болезни.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – это обследование пищеводного тракта с помощью эндоскопа. Во время выполнения ЭГДС проводится биопсия тканей пищевода. Взятые на анализ ткани пищевода отправляются в лабораторию на экспертизу.

Каковы возможные осложнения кандидозного эзофагита?

При кандидозном эзофагите могут возникать следующие осложнения:

• сужение пищевода (стриктура пищевода)
• перфорация пищевода
• распространение инфекции на другие области в организме, что становится причиной инфекционных заболеваний, таких как кандидозный вагинит (микотическое поражение слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки) и кандидозный энтерит (воспаление кишечника)
• рецидив инфекции
• побочные эффекты от лекарств, используемых для лечения кандидозного эзофагита

Лечение кандидозного эзофагита

Быстрая, ранняя диагностика и соответствующее лечение является ключом к быстрому восстановлению от кандидозного эзофагита. Для лечения этого заболевания хирургические процедуры не требуются, так как оно хорошо поддается лечению противогрибковыми препаратами.

• Прежде всего врачи рекомендуют начать лечение с приема такого противогрибкового препарата, как Флуконазол.
• Иногда могут быть назначены другие противогрибковые препараты, такие как нистатин, каспофунгин и амфотерицин.
• Для облегчения боли могут быть рекомендованы обезболивающее препараты.
• Это может вам помочь – Диета при кандидозе или как убить кандида и сбалансировать кишечную микрофлору.

Профилактика кандидозного эзофагита

В большинстве случаев кандидозный эзофагит возникает вместе с кандидозом ротовой полости. Оба этих состояния можно предотвратить принятием следующих мер (особенно это касается людей с ослабленной иммунной системой):

• поддерживайте хорошую гигиену полости рта
• полощите почаще рот, особенно после употребления сладких и крахмалистых продуктов
• очищайте рот качественной жидкостью для полоскания рта 2-3 раза в день

Для того, чтобы быстрее справиться с этим заболеванием, помимо основного лечения рекомендуется также придерживаться правильного рациона питания, о чем читайте здесь – Диета при эзофагите: что можно, а чего нельзя.

 

Среди форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) существует и эндоскопически негативная форма, при которой присутствуют клинические признаки, но отсутствуют признаки изменения слизистой оболочки во время эзофагоскопии.

В чём же могут состоять причины такого расхождения?

Первое, что можно предположить это удовлетворительная местная защита при обычно развивающемся патологическом процессе характерном для ГЭРБ. В данном исследовании был проведен суточный рН–мониторинг, выявивший наличие гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у 65% пациентов с негативной формой ГЭРБ во время эзофагоскопии. Эти цифры полностью совпадают с приведенными данными тематической литературы.

Лечить такую форму заболевания необходимо классическим способом, причём купирование патологического процесса необходимо проводить безо всяких вопросов.

При неподтверждении диагноза появляется проблема. У оставшихся 35% не обнаруживается ГЭР в ходе рН–мониторинга. Этот факт может быть обусловлен:

• Данная методика не предназначена для того, чтобы выявлять слабощелочные или слабокислые рефлюксы, которые способны привести к возникновению симптомов рефлюкса;
• Имеется наличие факторов, способствующих снижению ценности данного диагностического метода, так как возможны неправильное расположение сенсора, индивидуальная реакция на рефлюкс и т. д.

Таким образом, при присутствии кислого ГЭР можно говорить о наличии ГЭРБ, однако его отсутствие ещё не исключает симптомы ГЭРБ.

С целью получения дополнительных данных используется манометрия пищевода. Наличие данных о заболевании при манометрии обязательно его подтверждают, а их отсутствие не противоречит ему.

Исследование

Проводилось обследование 250 пациентов, у которых выявлены неадекватность пищевого клиренса (НКП) и дисфункция антирефлюксного барьера (ДАБ). НПС была выявлена у четверти пациентов. У больных с ГЭРБ НПС была несколько ниже по сравнению с пациентами с эндоскопически негативной формой ГЭРБ.

НПС непосредственно связана с появлением рефлюкса, поэтому подтверждаются теории нерефлюксных механизмов формирования изжоги у пациентов с негативной эндоскопически формой ГЭРБ.

Гиперчувствительность пищевода

На современном этапе медицины и гастроэнтерологии в частности уделяется повышенное внимание гиперчувствительности пищевода при формировании симптоматики ГЭРБ. Это свойство возникает в связи с нарушениями психической и эмоциональной сферы больного.

В исследованиях чётко прослеживается наличие дезадаптации психического характера у пациентов с ГЭРБ. В 10% случаев у пациентов с развившейся изжогой психическая дезадаптация приводит к формированию определённой симптоматики и становится причиной неэффективности терапии посредством ингибиторами протонного насоса. При этом происходит образование замкнутого круга с первичным образованием гиперчувствительности вследствие психических изменений пациента, а это в свою очередь приводит к реакции пищевода на самые минимальные раздражители, что вызывает яркие клинические проявления, которые приводят к психической дезадаптации. Специфических психоэмоциональных изменений, характерных именно для этой болезни выявлено не было.

Из выше сказанного можно уяснить, что нет на данные момент чёткого диагностического критерия негативной эндоскопически формы ГЭРБ. Лечение ГЭРБ будет проводиться в ключе наличия или отсутствия ГЭР. В основном происходит назначение антисекреторного лекарственного средства.

При использовании данного препарата в лечении эффективность снятия изжоги после первого приёма лекарства составляет 30%. У остальных же пациентов никакого снижения изжоги не происходит в течение первых 2 дней приёма. В связи с такой ситуацией начали использоваться альгинаты, которые действуют быстро и эффективно.

Препараты альгиновой кислоты

Данные лекарственные средства практически не оказывают химического воздействия. Их коньком является физическое решение проблемы. Это полисахаридные полимеры натурального происхождения, которые были выделены и бурых водорослей. Попадая в желудок, происходит преципитация альгинатов, что предотвращает их всасывание. В результате этой реакции образуется невсасывающийся альгинатный гель. Помимо геля образуется углекислый газ, который входит в состав альгинатного плота. Данный плот плавает на поверхности желудочного содержимого. При необходимости он избирательно входит в пищевод вместо содержимого или до него, а также во время приступов ГЭР.

Это вещество способно очень быстро нейтрализовать симптоматику изжоги и является отличным скрининговым методом определения ГЭРБ.

Исследование эффективности альгинатов

• В группе пациентов с отсроченным эффектом наиболее часто встречались больные с ипохондрическим состоянием;
• В той же группе был выше порог демонстрации трудностей, связанных с болезнью;
• Депрессивные тенденции в процентном соотношении также были выше в группе с отсроченным эффектом препарата.

Эти изменения и нарушения являются яркими примерами психической дезадаптации.

Особенности психологических реакций у пациентов с мгновенным и отсроченным эффектами альгинатов

Психологические реакции на болезнь встречались в равной степени в обеих группах больных, причём все они были достаточно адекватными и соответствовали ситуации. Кроме того, присутствовала и группа патологического реагирования на болезнь, в которой имелись серьёзные качественные различия.

У пациентов с отсроченным эффектом присутствовали диффузные и смешанные реакции дезадаптации гипернозологического типа в процентном соотношении с группой мгнофенного эффекта — 50%/32,5%. Из этих состояний можно выделить ипохондрию, чрезмерную озабоченность своим неблагоприятным положением и возможным будущим, тревожность и беспокойство, неврастеничность, эгоцентричность, уход в болезнь, мнительность.

Стоит несколько слов сказать и о гипонозологических состояниях. Они были характерны для пациентов, относящихся к группе с мгновенным эффектом.

Оценка диагностического значения альгинатов

Данные исследования на 123 пациентах свидетельствуют о хорошем качестве теста для диагностики ГЭРБ. Также было выявлено снижение временных затрат на диагностический поиск в связи с высокой чувствительностью и специфичностью метода.

При снятии изжоги альгинатами врач может с полной уверенностью говорить о рефлюксной природе изжоги и проводить терапию альгинатами или ингибиторами протонной помпы. При отсутствии эффекта от альгинатов предполагается иная природа изжоги, что требует дальнейшего исследования органов пищеварения пациента, так как изжога у этих пациентов может быть вызвана психической дезадаптацией или гиперчувствительностью пищевода.

 

 

Классификация

Тяжесть течения ГЭРБ не всегда зависит от типа эндоскопической картины.

Пищеводные синдромы	Внепищеводные синдромы
Синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами (при отсутствии структурных повреждений пищевода)	Синдромы с повреждением пищевода (осложнения ГЭРБ)	Синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена	Синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается

Этиология и патогенез

Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины:

I. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Выделяют три механизма его появления:

1. Время от времени возникающее расслабление НПС при отсутствии анатомических аномалий.

Также, снижение дополнительной механической поддержки со стороны диафрагмы (расширение пищеводного отверстия) способствует уменьшению базального тонуса НПС .

Имеются данные об индукции ГЭРБ (при приеме теофилина или антихолинэргических препаратов).

Клиническая картина

Основными клиническими проявлениями ГЭРБ являются изжога, отрыжка, регургитация, дисфагия , одинофагия.

Внепищеводные симптомы ГЭРБ

1. Бронхолегочные: кашель, приступы удушья. Эпизоды ночного удушья или дыхательного дискомфорта могут указывать на возникновение особой формы бронхиальной астмы, патогенетически связанной с гастроэзофагеальным рефлюксом.

2. Оториноларингологические: осиплость голоса, симптомы фарингита.

3. Стоматологические: кариес, истончение и/или эрозии эмали зубов.

Диагностика

Обязательные исследования

Однократные:

5. УЗИ органов брюшной полости для определения сопутствующей патологии органов брюшной полости.

Провокационные тесты

4. Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартных дозировках, в течение 5-10 дней.

2. Импедансометрия пищевода – позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

3. По показаниям – оценка нарушений эвакуаторной функции желудка (электрогастрография и другие методы).

Лабораторная диагностика

Патогномичных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

Дифференциальный диагноз

При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать ГЭРБ с ишемической болезнью сердца, бронхолегочной патологией (бронхиальная астма и др)., раком пищевода, язвенной болезнью желудка, заболеваниями желчных протоков, нарушениями моторики пищевода.

Для дифференциального диагноза с эзофагитами иной этиологии (инфекционными, лекарственными, химические ожоги) проводят эндоскопию, гистологическое исследование биоптатов и другие методы исследований (манометрия, импедансометрия, мониторинг рН и пр.), а также диагностику предполагаемых инфекционных возбудителей, принятыми для этого методами.

Осложнения

Лечение

Немедикаментозное лечение

Рекомендации по питанию:

Тем не менее, как правило, выполнения этих рекомендаций недостаточно для полного купирования симптомов и полного заживления эрозий и язв слизистой пищевода.

Медикаментозное лечение

Целью медикаментозного лечения является быстрое купирование основных симптомов, заживление эзофагита , предотвращение рецедивов заболевания и его осложнения.

2. Антациды. В начале курса терапии ГЭРБ рекомендуется комбинация ИПП с антацидами до достижения стойкого контроля симптомов (изжоги и регургитации). Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако предпочтение следует отдавать приему ингибиторов протонного насоса в т.ч. “по требованию”. Антациды назначают 3 раза в день через 40-60 минут после еды, когда чаще всего возникает изжога и боли за грудиной, а также на ночь.