Интенсивная терапия в туберкулезном отделении

При лечении больных туберкулезом химиотерапия уже около 70 лет занимает одно из ведущих мест. Однако медики отмечают снижение ее эффективности в результате длительного применения одних и тех же лекарственных средств в режимах химиотерапии при туберкулезе, так как бактерии приобрели ко многим препаратам устойчивость. Замечено, что бактерии устойчивы не только к отдельному препарату, но и к их сочетаниям. Тревожным фактором является отсутствие новых классов противотуберкулезных медикаментов. Несмотря на трудности, миллионы людей с помощью химиотерапии смогли избавиться от болезни и начать здоровую жизнь.

Основные и резервные противотуберкулезные препараты

Со времени появления первых противотуберкулезных препаратов (ПТП) в 50-е годы XX века и до настоящего момента выделяют следующие основные медикаменты:

Они являются эффективными бактерицидными лекарственными средствами против микобактерии туберкулеза (МБТ) с минимальным числом нежелательных явлений. Именно их применяют при терапии больных, у которых впервые выявили туберкулез легких.

К средствам резерва относится:

Это менее действенные лекарства бактериостатического действия. Ими заменяют основные препараты при возникновении к ним устойчивости микобактерий туберкулеза или при появлении у пациента побочных реакций.

Все больные туберкулезом по классификации 2001 года делятся на две группы:

• Выделяющие микобактерии туберкулеза, которые устойчивы к основным противотуберкулезным препаратам.
• Выделяющие МБТ, устойчивые как к основным, так и резервным ПТП.

Для больных первой группы для лечения заболевания применяются резервные препараты. Вторая группа пациентов при тотальной устойчивости ко всем ПТП может остаться постоянными распространителями инфекции из-за неэффективности лекарственных средств. Лечение этих больных проводят по специальной схеме, заключающейся в использовании различных комбинаций лекарственных средств и в назначении повышенных доз.

Общие сведения о химиотерапии при туберкулезе легких

Обязательное условие проведения химиотерапии состоит в назначении одновременно нескольких видов лекарственных средств. Это обусловлено быстрым привыканием микобактерий к одному препарату. Для лечения обычно используют четыре или пять препаратов.

При туберкулезе легких курс химиотерапии состоит из двух фаз:

• Интенсивной – в этот период применяют сильнодействующие препараты, приостанавливающие размножение микобактерий и воспалительный процесс.
• Фаза продолжения – на этом этапе лечения используют средства для закрепления достигнутого результата и предупреждения рецидива.

Обе фазы терапии одинаково важны. Не закрепив лечение, можно потерять достигнутые результаты.

Что влияет на успех химиотерапии

Чтобы лечение проходило успешно, необходимо выполнять следующие условия:

• Препаратов в режиме химиотерапии при туберкулезе одновременно должно быть не меньше четырех.
• Беспрерывная терапия. Нарушение этого правила способствует привыканию микобактерий к препарату.
• Длительность курса. Принимать лекарства нужно не меньше полугода. В противном случае возможны рецидивы.
• Чередование стационарного, амбулаторного и санаторного лечения помогает добиться лучших результатов.
• Проверка эффективности терапии. При отсутствии в течение трех месяцев положительных результатов необходима корректировка схемы лечения.
• Ответственность пациента. Он обязан выполнять режим терапии и осознавать, что это очень важно не только для него, но и для других людей.

Режимы химиотерапии

При лечении туберкулеза легких на каждом этапе требуется индивидуальный подход к терапии. Официально по приказу Минздрава России утверждены четыре режима химиотерапии. При каждом из них используется общеустановленная комбинация медикаментов, оговорены условия применения и необходимая дозировка. Они делятся на:

• Стандартные (включают 3 режима).
• Индивидуальные.

Стандартные режимы химиотерапии туберкулеза включают:

• Первый.
• Второй (подразделяется на 2а и 2б).
• Третий.

Индивидуальный режим именуется четвертым. Стандартные режимы предполагают использование высокоэффективных и популярных средств, чтобы сразу приостановить рост развития микобактерий. После окончания стандартного режима и получения результатов анализов проводится коррекция терапии. После этого больной переходит на четвертый персональный режим лечения.

Первый режим химиотерапии

Он назначается при первом обращении больного за медицинской помощью. При этом у него могут наблюдаться:

• Значительные поражения легких, но в мокроте нет туберкулезной палочки.
• Легкие поражены незначительно, но палочка в секрете присутствует.

В период интенсивной фазы лечения при химиотерапии туберкулеза в 1 режиме больной использует два месяца четыре основных препарата (всего 60 доз). После завершения первой части лечения пациент проходит обследование. Если возбудитель не выявлен, но в легких есть очаги воспаления, пациент начинает вторую фазу терапии, которая длится от 4 месяцев до полугода с использованием двух препаратов из основного списка. В целом лечение длится от полугода до года в зависимости от реакции бактерий на препарат. Иногда пациенту приходится переходить на персональный режим химиотерапии.

Второй режим химиотерапии

Этот режим химиотерапии при туберкулезе подразделяется на два подвида:

Третий режим лечения

3 режим химиотерапии при туберкулезе проводится для больных с легкой формой туберкулеза, при которой в мокроте палочка Коха не обнаруживаются. Интенсивную фазу терапии, включающей 4 основных препарата, продолжают два месяца, что составляет 60 доз.

При наличии отклонении в легких после лечения терапию продолжают еще четыре месяца, используя два препарата. В период лечения очень важно не делать перерыва между фазами лечения. Если не готовы результаты обследования, то первую фазу продолжают до их завершения. Отсутствие положительных результатов – повод перейти на индивидуальную химиотерапию.

Четвертый режим

Больным, выделяющим значительное число устойчивых к препаратам палочек Коха, назначается четвертый режим химиотерапии при туберкулезе легких. Пациенты помещаются в специальные туберкулезные отделения, где имеется постоянный контроль медицинского персонала. Интенсивная терапия длится более полугода с применением пяти препаратов, состоящих из основной и резервной группы. После первой фазы лечения контрольный снимок рентгенографии должен иметь позитивные видоизменения в органах дыхания.

Поддерживающая терапия начинается после подтверждения отсутствия палочки Коха в анализе мокроты и положительной динамики лечения.

Выбор оптимального режима

Успешное лечение туберкулеза и режим химиотерапии неразрывно связаны. В каждом конкретном случае врач подбирает индивидуальный режим, по которому пациент будет проходить лечение. При этом учитываются следующие факты:

• Чувствительность микобактерий к используемым препаратам.
• Степень тяжести больного.
• Индивидуальные особенности организма.
• Динамика клинических показателей.

Выбрав режим, доктор определяет условия лечения. Так как терапия имеет длительный период, рекомендуется чередовать стационарное лечение с амбулаторным и санаторным.

Группы пациентов

В медицине различают четыре группы пациентов по характеру химиотерапии:

• Первая. К ней принадлежат все пациенты, впервые заболевшие туберкулезом, но обратившиеся к врачу, когда недуг достиг тяжелой формой. Им необходимо пройти курс химиотерапии, состоящий из четырех основных препаратов в течение шести месяцев. После этого назначается лечение двумя лекарственными средствами.
• Вторая. К этой категории относятся пациенты с рецидивом болезни в результате плохо подобранного режима химиотерапии. Больному туберкулезом выписывают пять лекарственных средств, длительность применения которых составляет три месяца. Для закрепления эффекта лечение продолжают в течение полугода препаратами из резервного списка.
• Третья. Сюда входят пациенты с поражением паренхимы легких и распространением инфекции за пределы органа. Для лечения используют три основных препарата на протяжении трех месяцев. Затем больной в качестве поддерживающей терапии принимает два препарата еще в течение шести месяцев.
• Четвертая. В эту группу входят больные, имеющие хроническую форму заболевания. Препараты в количестве двух выписываются им для пожизненного применения.

Полирезистентный туберкулез (ПРТБ)

ПРТБ плохо поддается лечению при обычных режимах химиотерапии. Полирезистентный туберкулез – это запущенная форма заболевания в результате бесконтрольного лечения. У микобактерий вырабатывается привыкание к лекарственным средствам, поэтому они становятся неэффективными. В основную группу риска по заболеваемости этой формой туберкулеза входят:

• ВИЧ-инфицированные.
• Лица, находящиеся в закрытых тюремных учреждениях.
• Социально не защищенные категории населения.
• Люди без постоянного места жительства.

Для наиболее эффективной терапии лекарственно-устойчивого заболевания Международный союз по борьбе с туберкулезом предлагает укороченные (состоящие из двух этапов) курсы комбинированной химиотерапии под наблюдением медицинского персонала. На первом этапе при полирезистентном туберкулезе следует назначать режим химиотерапии, включающий четыре-пять противотуберкулезных препаратов на протяжении двух-трех месяцев. В результате подавляется размножение микобактерий, уменьшается развитие лекарственной резистентности. На втором этапе используется менее интенсивная химиотерапия, состоящая из двух-трех препаратов. Главная задача состоит в том, чтобы не дать размножиться оставшимся микобактериям.

Последствия химиотерапии

При лечении туберкулеза легких химиотерапией у части пациентов возникают различные осложнения. Часто они выражаются следующими формами:

• Аллергия – происходит покраснение кожных покровов, высыпания, отек Квинке, гипертермический синдром, возможен анафилактический шок.
• Токсическая реакция – выражается в нарушении работы почек, печени и центральной нервной системы.

У некоторых пациентов побочные реакции при разных режимах химиотерапии при туберкулезе выражаются в снижении восприимчивости слухового и зрительного нерва, воспалении слизистой оболочки желудка и кишечника. Чаще всего подвержены различным осложнениям люди преклонного возраста, лица, имеющие заболевания хронического характера, аллергики. При проведении химиотерапии пациентам назначают дезинтоксикационные средства, гепатопротекторы, витаминные комплексы и другие препараты, поддерживающие организм. Кроме того, больные проходят курсы реабилитации в санаториях.

Заключение

Химиотерапия – это один из ведущих методов борьбы с туберкулезом. Вся трудность заключается в том, что не все больные могут пройти стандартный режим лечения полностью. В процессе терапии часть препаратов приходится отменять из-за резистентности к ним микобактерий или непереносимости их больными. На начальном этапе (по последним данным) режимы химиотерапии при туберкулезе принято использовать стандартные с последующей их корректировкой, которая производится для каждого больного индивидуально и зависит от конкретных условий.

Развитие туберкулеза во всем мире сегодня приобретает все более угрожающие масштабы. Палочка Коха, вызывающая заболевание, находится в процессе постоянного мутирования и удачно приспосабливается к новым условиям и лекарственным препаратам, что значительно усложняет лечение недуга.

• Гигиенический режим
• Этиотропная терапия
• Патогенетическая терапия
• Коллапсотерапевтические методы
• Хирургические методы

Общие принципы лечения туберкулеза

Несмотря на прогресс медицины, лечение туберкулеза легких остается нетривиальной задачей с трудно предсказуемыми результатами. Вот несколько факторов, от которых зависит эффективность терапии при туберкулезном процессе:

1. Продолжительность заболевания. Если свежие инфильтративные формы туберкулеза поддаются лечению в 95 %, то спустя 2-3 года – в 15 %.
2. Распространенность процесса.
3. Структурные изменения тканей. Казеозный некроз, фиброзные изменения, деструкция существенно уменьшают эффект терапии.

Поскольку сам туберкулезный процесс, а так же восстановительные изменения в легких развиваются очень медленно, курс лечения продолжается не менее полугода. Если прекратить его преждевременно, легочный туберкулез рецидивирует.

Об эффективности терапии судят не по тому, как долго лечится туберкулез легких, а по следующим критериям:

• прекращается бактериовыделение, что подтверждается микроскопическими исследованиями и посевом мокроты (некоторые зарубежные исследователи считают, чтобы констатировать вылеченный туберкулез, достаточно только этого критерия),
• исчезают признаки туберкулезного воспаления, как клинические, так и лабораторные,
• очаги процесса, заметные на рентгенограмме, регрессируют, формируя остаточные неактивные туберкулезные изменения,
• у пациента восстанавливаются его функциональные возможности и трудоспособность.

Современные методы лечения туберкулеза – всегда комплекс мер, эффективных только при совместном применении. Принципы лечения туберкулеза:

• Гигиенический режим – распорядок питания, отдыха и т.д.
• Этиотропная терапия, призванная воздействовать непосредственно на возбудителей – микобактерии. В случае туберкулеза это антибиотики и синтетические химиопрепараты.
• Патогенетическая терапия – методы, направленные на контроль различных звеньев развития болезни. Также призваны восстанавливать обменные процессы, стимулировать иммунный ответ организма, повышать его сопротивляемость.
• Симптоматическая терапия – методы, предназначенные для коррекции проявления болезни: кислород при одышке, снотворные от бессонницы, жаропонижающие и т.д.
• Коллапсотерапевтические методы – искусственное нагнетание газа в плевральную или брюшную полость, чтобы вызвать спадение пораженного участка легкого.
• Хирургические методики.

В качестве дополнительных методов используют физиотерапию:

• УФО облучение крови,
• Электрофорез,
• лазеротерапию,
• индуктотермию,
• ультразвук и т.д.

Методики лечения

Сегодня существует масса подходов к лечению туберкулеза. Эффективность каждого из них различна и часто вызывает споры в профессиональных медицинских кругах. Стоит сказать, что каждый из методов, описанных ниже, делает свой вклад в излечение недуга, что, в конечном итоге, приводит пациента к выздоровлению.

Современные принципы лечения больных туберкулезом предусматривают специальный режим питания и отдыха. Насколько важна эта деталь лечебного процесса, можно судить хотя бы по тому, что в эпоху до изобретения антибиотиков врачам, по сути, не оставалось ничего, кроме как лечить туберкулез легких сменой климата, питания и режима дня, и в трети случаев оказывалось, что это немудреное средство помогает.

У тяжелых больных двигательную активность ограничивают постельным режимом. Если процесс не распространен, используют щадящий режим относительного покоя.

Чтобы организм чувствовал себя комфортно, удлиняют ночной сон, добавляют два часа дневного сна или, как минимум, отдыха в постели. Обязательны прогулки на свежем воздухе, а если физическое состояние пациента этого не позволяет, нужно хотя бы вывести его посидеть или полежать на веранде, балконе. Для выздоравливающих пациентов рекомендуют тренирующий режим. Он включает в себя умеренную гимнастику, спортивные игры, трудотерапию.

Питание при туберкулезе легких дробное, 4-5 раз в день. Оно должно быть полноценным и калорийным. 15-20% рациона должны составлять белки, в основном животные, 20-35% – жиры, остальное – углеводы. При развитии туберкулеза лечение предусматривает увеличение калорийности рациона на 15-20%. Необходимо не менее 100 г белка ежедневно, причем животного происхождения – как минимум половина.

Жиров должно быть не меньше 100 г, – углеводов – 500-550 г. Если туберкулез быстро прогрессирует, либо у пациентов с обострением хронического процесса, количество углеводов уменьшают до 300-350 г, жиров до 70-90 г в сутки. В качестве дополнительной поддержки организма очень важны поливитамины.

Выздоравливающим больным полезно санаторно-курортное лечение: солнечные ванны, морские купания. Тем не менее, резко менять климатическую зону можно только после того, как острая вспышка процесса была приостановлена. Также на этом этапе показана физиотерапия.

Это основное направление в лечении туберкулезного процесса. Микобактерия туберкулеза крайне устойчива как к воздействиям внешней среды, так и к лекарственным препаратам. Она способна проникать внутрь фагоцитов (иммунных клеток, поглощающих чужеродные агенты) человека, сохраняя жизнеспособность, или создавать так называемые персистирующие, дремлющие формы.

Те концентрации лекарственных веществ, которые могли бы быстро привести к ее гибели, в организме живого человека недостижимы. Поэтому выбирая, чем лечить туберкулез, всегда используют одновременно от 2 до 6 лекарственных препаратов, а длительность курса лечения может достигать года.

Монотерапия (использование только одного противотуберкулезного средства) не только неэффективна, но и приводит к развитию резистентности (лекарственной устойчивости).

По спектру действия противотуберкулезные препараты делятся на:

1. Антибиотики широкого спектра действия (производные рифампицина, фторхинолоны, аминогликозиды).
2. Синтетические химиопрепараты, которые действуют только на микобактерию туберкулеза (тиамиды, Этамбутол и т.д.)

Согласно рекомендациям ВОЗ, существует 4 стандартных схемы лечения (режима химиотерапии) при туберкулезе, каждый из которых разделяют на фазу интенсивной терапии, которая продолжается от 2 до 6 месяцев, и фазу продолжения лечения – от 4 до 12 месяцев:

В фазу интенсивной терапии лечение включает большее количество препаратов и относительно высокие дозировки (Изониазид, Рифампицин, Этамбутол).

В это время главное – остановить размножение микобактерий, уменьшить бактериальную популяцию. Обычно эта стадия лечения проводится в условиях стационара.

В фазу продолжения лечения часть лекарств отменяют. На этой стадии лечения основная цель – подавить персистирующие формы микобактерий.

Тем не менее, даже в эту фазу лечение туберкулеза легких у взрослых, как и у детей, проводится с использованием не менее чем 2 противотуберкулезных препаратов одновременно (например, Изониазид и Рифампицин).

Различные режимы лечения туберкулеза применяются в зависимости от того, как долго длится заболевание, как далеко зашел туберкулезный процесс, были ли рецидивы, есть ли предпосылки для развития резистентности микобактерии к лекарственным препаратам.

Первую фазу терапии обычно проводят в стационаре, на второй фазе можно осуществлять лечение туберкулеза амбулаторно. Препаратами, действующими на возбудителей туберкулеза легких, лечение часто вызывает нежелательные реакции. По причинам возникновения они могут быть:

Аллергические. Обычно развиваются на 2-4 неделе приема препаратов. Это может быть кожная сыпь, зуд, насморк, повышение температуры, бронхоспазм.

Лечат эти состояния с помощью десенсибилизирующих препаратов, в том числе гормональных.

Токсические. Проявляется в виде признаков интоксикации – тошнота, головная боль, слабость. Возможны токсические поражения органов слуха, почек, сердечно-сосудистой системы. Токсико-аллергические. Симптомы могут быть разнообразны и малопредсказуемы. Возможны диспептические проявления, невриты, гепатиты, миокардиты, изменения состава крови.

Для того чтобы уменьшить токсическое действие лекарства на организм, параллельно с лечением используют витамины, гепатопротекторы и тому подобные средства. Кроме того, возможна замена одного препарата другим той же группы, дробный прием лекарства, изменения способа его введения.

Пациентам, которые плохо переносят противотуберкулезные препараты, обычно проводят контролируемое лечение: в стационаре лекарство принимается в присутствии медработника. Если же пациент переведен на амбулаторное лечение туберкулеза, приходится контролировать, выдавая препараты на небольшой срок и пересчитывая таблетки при визите.

Химиотерапии самой по себе не всегда достаточно для того, чтобы полости распада уменьшились, а бактериовыделение прекратилось, так как вылечить туберкулез только с ее помощью не удается примерно в 30% случаев. Поэтому вместе с этиотропными препаратами используют и другие:

• Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон),
• Иммуномодуляторы (Ликопид, Глутоксим),
• Антиоксиданты (Тиосульфат натрия, А-Токоферола ацетат),
• Анаболики, в том числе анаболические стероиды (Метилурацил, Пентоксил),
• Десенсибилизирующие средства (Хлорид кальция, Димедрол),
• Витамины (группы В, С, А).

Применение этих средств в комплексе позволяет вылечиться быстрее, оптимизировав срок терапии.

Основные принципы лечения с помощью коллапсотерапевтических методов заключаются в искусственном нагнетании газа между листками плевры (искусственный пневмоторакс) или брюшины (пневмоперитонеум). Условием проведения является деструктивная форма туберкулеза, причем процесс должен быть свежим, без формирования фиброзных изменений.

На современном этапе коллапсотерапия для лечения туберкулеза легких используются довольно редко, так как травматична для больного и обременительна для врача. Коллапсотерапия при туберкулезе применяется в следующих случаях:

Принцип действия коллапсотерапевтических методов заключается в создании относительного покоя для пораженных участков, что способствует спаданию стенок полости.

Со временем газ рассасывается, и его необходимо поддувать. Срок, в течение которого поддерживают контролированный пневмоторакс или пневмоперитонеум, составляет от 4 до 12 месяцев.

Туберкулез легких требует хирургического лечения, если деструктивные процессы – каверны или крупные казеозные образования – в легких не уменьшаются после 3-9 месяцев комплексной химиотерапии.

Также хирургические методы лечения туберкулеза показаны при развитии осложнений – стенозах и деформациях бронхов, хронической эмпиеме (обширного гнойного поражения), ателектазах (участках спадания легочной ткани) и абсцессах. Виды вмешательства:

• Торакопластика – со стороны пораженного легкого удаляют часть ребер и накладывают тугую повязку. Этот способ используется редко, только если невозможно провести лечение более современными методиками, так как после него грудная клетка необратимо деформируется, а пораженное легкое сморщивается.
• Резекция – удаление части легкого вместе с пораженным участком. Удаляется сегмент, доля, а если объем поражения велик, то и легкое полностью.

Полностью вылечить туберкулез легких только с помощью операции невозможно, так как микобактерии остаются в организме даже после того, как основной очаг поражения удален. Поэтому после операции продолжают проводить комплексную химиотерапию.

Стоит помнить, что излечить туберкулез легких возможно. Но процесс этот долгий, трудный и потребует немало сил и терпения.

Тщательно выполняя рекомендации врача насчет лечения и образа жизни, заболевание можно преодолеть в течение года и свести к минимуму возможные последствия.

• Можно ли совмещать 0,5 ставки санитарки сестре хозяйке туберкулезного стационара.
• Можно ли совмещать 0,5 ставки санитарки сестре хозяйке в туберкулезном стационаре.
• Сколько метров положено на больного в туберкулезном стационаре на больного с МБ+
• Может ли медсестра туберкулезного стационара РФ работать посуточно (24 часа)?

1.1. Зависит от того что сказано в вашем трудовом договоре, вообще скорее всего санитарка но нужно читать договор ваш там индвиидуально устанавливаются обязанности.